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傷寒的診斷及治療

傷寒是由傷寒桿菌引起的急腸道傳染病，傷寒病人及帶菌者都是傳染源，病源隨糞、尿、嘔吐物等排出體外，直接或間接污染水或食物，引起疾病傳播。一年四季均可發病，但以夏秋季為多。
一傷寒的診斷：
1.流行病學：當地傷寒流行，患者無傷寒病史與傷寒菌苗接觸史，有與傷寒患者密切接觸史。
2.臨床表現
3.實驗室檢查：
△白細胞大多為3-4×109/L左右，並以中粒細胞減少和嗜酸粒細胞消失為特徵。嗜酸粒細胞隨病情好轉而逐漸上升。高熱時可有輕度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潛血陽者更多。
△血培養：是本病確診的依據。第7-10病日血培養陽率可達90%，第3周降為30-40%，第4周常為陰。故應在體溫上升階段，抗生素套用前作血培養，要提高陽率。采血量不應少於5毫升。
△骨髓培養：陽率較血培養高。對已使用抗生素治療，血培養陰者尤為適宜。
△糞便培養：在本病任何階段，均可從糞便中分離到病原菌。第1周時陽率10-15%，第3-4周時可達80%左右。3%患者糞便排菌可超過1年。
△尿培養：第3-4周培養陽率較高，約25%。
△免疫學檢查：肥達氏反套用於本病診斷已近90年。病後1周出現O、H凝集素，第3-4周時可達90%，其效價隨病程而遞增，第4-6周達到高峰。約10%患者肥達氏反應始終陰。套用標準抗原檢驗，未經免疫者O凝集素□1：80，H凝集素□1：160時有診斷價值。病程中應逐周複查，效價依次遞增或恢復期效價上升4倍以上才有意義。O凝集素增高提示為沙門氏菌屬感染，而H凝集素則可鑒定沙門氏菌組別。預防接種後，H凝集效價明顯上升，可持續數年之久，在其他疾病時可出現「回憶反應」。肥達反應的特異不強，故評價時需結合流行病學資料。近年來有用對流免疫電泳法檢驗抗體，較肥達氏反應特異、敏感和快速。
二傷寒與其他幾種疾病的鑒別診斷：
1.粟粒結核：長期發熱，呈消耗病容，中毒症狀顯著，與本病表現相似。但該病盜汗及呼吸道症狀較突出，脈搏增快，胸片可見大小一致對稱均勻分佈的結節病變。抗癆治療有效。
2.革蘭氏陰桿菌敗血症：可有發熱，全身中毒表現，白細胞總數不高，甚至相對緩脈等酷似傷寒的表現。但該病往往先有膽道、泌尿道或用腹腔內感染等原發病灶。病程中易出現休克、DIC等。白細胞總數雖不高，但中粒細胞比例增高。血培養可檢出致病菌。
3.病毒感染：熱程可長達10-14天以上，白細胞總數不高；一般肝脾不大。肥達反應和細菌培養陰。病程有自限。
4.何傑金病：熱型多樣，多汗，有肝脾腫大及淋巴結腫大。但無明顯毒血症狀，白細胞不高。確認需有淋巴結病理檢查為依據。
5.布氏桿菌病：長期發熱，肝脾腫大，粒細胞標準或低下。有與牧畜（牛、羊、豬）接觸或飲用未消毒的乳製品史，臨床表現為週期發熱（波浪型），常有轉移關節疼痛或肌痛，出汗較多。血或骨髓培養可分離出布氏桿菌，Wright凝集反應可呈陽。
6.惡網狀組織病：本病也可見持續發熱、肝脾腫大、白細胞減少等，但病情進展快而凶險，出血與貧血顯著。同時骨髓中可見異常增大的網狀細胞，胞漿豐富，核染色質細而成網狀，多有核仁並有淋巴樣、單核樣及多核鉅細胞等異常類型的惡網細胞。
7.斑疹傷寒：也有發熱、皮疹、脾肝腫大。但本病發病急驟，體溫上升迅速。脈搏也增速，皮疹增多，脫落後有色素沉著。白細胞在標準範圍或稍增，中粒細胞常增多，嗜酸粒細胞減少或消失，外斐氏反應陽。套用特效抗生素（氯黴素、四環素等）後24-48小時體溫即可退至標準。
8.流行出血熱：發熱短程自退，熱滲（腫）並存。皮疹多呈出血，腎臟損害早而嚴重，白細胞增多，以中粒細胞為主，可見異型淋巴細胞與血小板減少。臨床呈五期經由。
三現代醫學治療：
1.一般護理：
發熱期患者必須臥床休息，退熱後可根據具體情況，由輕度活動到逐步恢復標準生活。隨時觀察體溫、脈搏和血壓變化，注意身體各部位的衛生，防止褥瘡與肺部感染。飲食應給高熱量、高營養、易消化的飲食。發熱期間，宜用流質或細軟無渣飲食，少量多餐。恢復期病人飲食亢進忌吃質堅渣多不易消化的食物，以免誘發腸出血或腸穿孔的發生。
2.藥物治療：
△氯黴素：每日2-3次，每次0.5克，口服。當體溫降達標準後1-2日可減為半量，療程14-21日。間歇療法可減少復發率，初用量與上同，當體溫降達標準後再用3日，停藥5-7日，再用半量約1周，總療程同上。用藥期間應定期（1周）查白細胞計數。
△復方磺胺甲基異惡唑：每次2片，口服，療程為2周左右。對磺胺過敏、肝腎功能減退與孕婦患者慎用，後者服本品期間停止哺乳。
△氨苄青黴素：限用於白細胞顯著降低（3×109/L以下）或對以上兩藥治療無效的傷寒患者。由於本品在淋巴液內濃度很高，且以活形式自膽道排出，具有肝-腸迴圈作用，因此對膽囊感染、孕婦和帶菌者尤為適宜。分3-4次肌注或靜脈滴注，療程為2-3周。
△夫喃唑酮：復發率較低，對造血系統無明顯影響。每日600-800毫克，分4次口服，待體溫降至標準後，減半量服用5-7日即可停藥。但它退熱慢、對胃有刺激並可能導致末稍神經炎。
△甲砜黴素：為本病次選藥物，結構和氯黴素相似，在體外的抗菌效能較氯黴素略弱，對骨髓的毒不著，常用1.5-2克/日，分3-4次口服。療程與氯黴素相同。
四中醫辨證分型治療：
1.濕阻衛氣型：
症狀：惡寒發熱，頭痛身重，午後熱重，胸悶脘痞，面色黃滯，舌苔白膩，脈濡緩。
治法：芳香辛散、宣化表裡濕邪。
方藥：藿樸夏苓湯加減。藿香10克，半夏9克，赤茯苓12克，杏仁10克，生薏仁30克，蔻仁10克，豬苓12克，澤瀉10克，淡豆豉12克，厚樸12克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
2.濕重於熱型：
症狀：身熱起伏，午後熱增，頭重身重，困乏納呆，胸悶脘痞，腹脹便溏，渴不思飲，苔白膩或白膩兼黃，脈濡。
治法：宣氣化濕、佐以淡滲。
方藥：三仁湯加減。
杏仁12克，蔻仁12克，薏仁15克，半夏10克，厚樸12克，通草10克，滑石20克，竹葉10克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
3.濕熱並重型：
症狀：發熱漸高，汗出不解，口渴不欲多飲，心煩脘痞，噁心嘔吐，小便短赤，大便溏而不爽，舌質紅苔黃膩，脈滑數。
治法：化濕清熱。
方藥：連樸飲加減。黃連10克，厚樸、菖蒲各12克，半夏10克，山梔10克，淡豆豉10克，蘆根20克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
4.熱重於濕型：
症狀：身熱壯盛，口渴引飲，面赤大汗，氣粗，脘痞身重，苔黃微膩，脈象洪大。
治法：清熱化濕。
方藥：白虎湯加減。知母12克，生石膏20克，黃連10克，黃芩10克，厚樸12克，甘草10克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
5.熱入營血型：
症狀：身熱夜甚，心煩，時有譫語或神昏不語，斑疹隱隱，便血，舌絳少苔。
治法：清營瀉熱，涼血散血。
方藥：清營湯加減。水牛角30克，生地黃20克，赤芍15克，黃連10克，山梔子10克，地榆15克，丹皮12克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
6.氣虛血脫型：
症狀：腹部不適，大便出血，量多，身熱驟降，顏面蒼白，汗出肢冷，脈象細數。
治法：補氣固脫止血。
方藥：先服獨參湯，後用黃土湯加減。灶心土30克，生地黃20克，白朮12克，制附子10克，阿膠12克，黃芩10克，甘草10克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
7.氣陰兩傷，餘熱未清型：
症狀：面色蒼白，形體消瘦，神疲懶言，或低熱不退，脈細弱，舌質嫩紅，苔黃而干或光剝無苔。
治法：益氣生津，清解餘熱。
方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉10克，生石膏、太子參各15克，麥冬12克，石斛12克，淮山藥20克，薏苡仁15克，白扁豆20克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
五對傷寒的預防：
△控制傳染源，及時發現和隔離病人及帶菌者。患者停用抗生素後1周，每週作尿便培養，連續兩次陰者，方可解除隔離。
△切斷傳播途徑，尤其要注意保護水源，注意飲食消毒，做好糞便、污水、垃圾的管理和處理。
△提高人群免疫力，在本病流行區可進行預防接種。國內常用傷寒、副傷寒甲、乙的三聯混合菌苗。成人每週1次，連續3次，分別以0.5毫升、1.0毫升、1.0毫升菌苗作皮下注射。為維持足夠的免疫水平，每年應加強注射1次，接種後2-3周，O凝集素效價即上升，維持數月，而H凝集素效價持續較久。預防接種可大大降低發病率。