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中醫治療激素依賴哮喘

激素依賴及其副作用是臨床尚待解決的課題之一,在支氣管哮喘等用激素治療的過程中也經常見到。合用中藥可以減少激素依賴及副作用,並能取得較好的療效。現就本人臨床體會,從補腎、調肝、健脾、理肺四方面分述如下。
一、補腎法
補腎法治療支氣管哮喘,國內報道較多,且通過臨床及動物實驗,說明中醫的腎與西醫的垂體———腎上腺皮質功能關係密切。補腎法主要有滋補腎陰與溫補腎陽之別。筆者體會,對激素依賴哮喘的治療,補腎法的運用也總在陰、陽二者中求之,大致有以下幾個具體方法:
1.滋陰降火法可以對抗柯興氏征樣副作用。激素大劑量套用20天以上,尤其是初次用激素的患者,會逐漸出現滿月臉、水牛背、妊娠腹以及煩躁、汗出、難眠、顏面潮紅、舌紅苔薄黃、脈滑數或浮滑大等火熱炎上症狀,切不可誤當實火而用苦寒直折藥,應當用滋陰降火法,「壯水之主以制陽光」。因為激素可視為中醫的純陽壯火之品,突然大劑量套用,易灼傷腎水,蘊成陰虛火旺之勢,此時服用知柏地黃丸加減,可使患者自覺症狀明顯改善,保證激素繼續套用,使之保證一定治療量以更好地發揮作用。曾治一青年女,因支氣管哮喘,口服強的松20mg/天達月餘,柯興氏征明顯,煩躁難眠,汗出,顏面潮紅,而激素難以再減量,每日若減到5mg則發喘憋,兩肺可聞哮鳴音。以前曾靜脈用激素(藥名及用量不詳),口服強的松從60mg/天漸減至20mg/天。查患者舌紅苔薄黃,脈略數,遂用知母10g、貝母10g、黃柏6g、生地15g、山萸肉10g、澤瀉10g、牡丹皮10g、茯苓10g、廣地龍12g、生牡蠣(先下)30g、桑白皮10g、夜交籐30g組方。5劑後煩躁、汗出減輕,睡眠稍好,12劑後雖仍服強的松20mg/天,而無特殊不適,且舌紅明顯轉淡,苔薄白,開始加用補骨脂、紫石英、仙靈脾等助陽藥,後激素減量順利。
2.溫陽補腎法以利於激素停減。溫陽補腎法用於激素減量過程中的輔助治療,已漸為醫家所重視,筆者也常在哮喘患者準備減激素時,酌加溫陽補腎中藥,或加服金匱腎氣丸等中成藥。這樣激素減量一般順利,不易發生反跳。前述病例後經加用溫補腎陽藥,且根據舌脈症的表現,一時側重滋陰,一時側重溫陽,調理半年後激素停用。追訪1年,哮喘未發。
3.先補陰後補陽可使激素停減順利。對於使用激素的哮喘患者,從開始就要想到如何減量及停藥的問題。筆者一般在激素用量較大時,無論有無柯興氏征樣表現,常配用滋陰中藥,這樣使患者不易出現陰虛陽亢症狀。在準備減激素時,加用溫陽補腎中藥,這樣一般減激素比較順利,也不易出現激素依賴和病情的反覆。前述病例已可說明。
4.陰陽雙補、氣血並調可減少激素依賴。臨床上有激素依賴患者,表現出一派氣血不足、陰陽兩虛的見症,如倦怠乏力,腰膝酸楚,易患感冒,尤其多見於套用激素時間較長的病人,甚至有的人因長期用激素而出現股骨頭無菌壞死。此類患者要減激素,多配用補益陰陽氣血之中藥,並可用紫河車、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品。如曾治一50歲男哮喘患者,反覆斷續用激素治療已6載,近3年一直小量服用激素,現以強的松5mg/天維持,不能再減量,稍減則胸中不適、喘憋。患者形體偏胖,面色萎黃不華,顏面及下肢微浮腫,倦怠乏力,舌體胖,舌質淡暗,苔薄白,脈滑尺弱。遂擬方:黃芪15g,防風10g,地龍12g,當歸10g,補骨脂10g,熟地12g,女貞子10g,蘇子梗各10g,茯苓15g,上肉桂3g等,連服數月,並加用胎盤糖衣片,每次2片,每日3次,激素減量至2.5mg/天,以後單服胎盤糖衣片,激素漸減至全停。
5.寒熱並用、調和陰陽可減少激素用量。某些哮喘患者,反覆套用激素日久,亦常可見寒熱錯雜症狀。如面赤心煩、口渴、舌苔薄黃、脈滑略數與畏寒肢冷、大便溏薄、易外感、舌體胖淡、舌質暗並見,此時本人喜用烏梅丸加減,以辛開苦降酸收、益氣溫陽養血通絡並用,視其症偏寒偏熱或寒熱並重而化裁。如治一男32歲支氣管哮喘外源型患者,每發則病情甚重,多於急診用靜脈激素及氨茶鹼等藥救治,以後再以口服強的松維持,因其臨床見症寒熱錯雜,幾次均配合烏梅丸化裁,以湯劑治之而減激素順利,自述不服中藥則激素服用時間相對要長,量亦偏大。
二、調肝法
調肝法實為暢氣機、調氣血。雖有疏肝氣、理肝血之別,但目的在於使氣血調順。古人云「主氣在肺,調氣在肝」、「肝體陰而用陽」、「陰易虧,氣易郁」,且氣鬱易化火生風生痰成瘀。若氣機調順而不沖逆,則風火難起,痰瘀不生。當然,有痰瘀內阻,亦必礙氣之調暢。由於氣鬱、氣逆是哮喘發病的重要病機,因此治療激素依賴哮喘,當時時注意調肝以利肺。臨床上凡激素依賴哮喘患者,見有氣血不調表現,或氣滯,或血瘀,均當從肝論治。現代研究認為,中醫的肝臟在神經———內分泌———免疫網路中起重要作用,肝郁證患者免疫功能低下。可見調肝,即調理氣血,能夠提高機體免疫功能,對減輕哮喘患者的激素依賴必然有促進作用。臨床上凡見有哮喘伴胸脅苦滿、情緒鬱悶或煩躁易怒、舌暗苔薄、脈弦者,筆者喜用四逆散加味,偏血瘀用當歸芍葯散,偏氣滯血瘀用血府逐瘀湯化裁。尤其一些女患者,發病與月經關係密切,更應重視調肝。經前喘甚,以理氣活血為主。經後發病多,偏氣虛常以逍遙散加減,肝脾同調;偏陰虛常以滋水清肝飲化裁,肝腎同治。
三、健脾法
治療激素依賴哮喘,凡臨床上見有脾虛或痰盛症狀,當用健脾法。本法主要內含健脾益氣、健脾化痰。由於脾為中州,為後天之本,後天以養先天,脾運強健則肺之衛外功能也強,而不易受邪侵。又脾為生痰之源,氣虛則帥血運行無力而成瘀,痰瘀互根而易相合為病。由於氣虛、痰阻、血瘀是支氣管哮喘反覆發作和難以治癒的病機關鍵,因此,對激素依賴哮喘的脾虛型患者,當視其氣虛、痰阻以及血瘀的孰輕孰重而選方用藥。凡見患者舌苔厚膩、舌質淡胖暗、脈滑,必當先予化痰法。舌苔黃膩應清化,可選小陷胸湯合溫膽湯加減;舌苔白膩應溫化,多選二陳湯合三子養親湯化裁;舌暗再配用活血之藥。一般在舌苔厚膩未退時,激素不宜減量。凡見自汗乏力、易反覆外感、舌體胖淡、苔薄白、脈浮無力者,則當用健脾益氣固本法,筆者喜用玉屏風散合參苓白朮散加減。如曾治一37歲男患者,支氣管哮喘已30年,始於童年患肺炎後,對塵螨黴菌過敏,原每逢夏秋哮喘加重,近3年幾乎全年發病,近1年病情加重,用激素已8個多月,口服強的松,每減至10mg/天即感胸中不適,兩肺可聞及哮鳴音,查患者舌苔白膩根厚,舌質胖暗,遂擬二三三湯(即二陳湯、三拗湯、三子養親湯合方)加地龍、丹參服之,待舌苔退後,開始漸減激素,並配用六君子湯,以後以人參蛤蚧粉(人參30g,蛤蚧1對研粉),每服3g,每日2次,服用約4月餘,激素停用而哮喘未加重。
四、理肺法
激素依賴哮喘治療中,無論治標治本,理肺方藥常需配用。理肺,指運用宣、降、溫、清、補、潤、斂肺之藥,調理肺氣,祛除痰濁,補益肺氣,滋潤肺陰,以使肺之宣發肅降功能維持標準。因為哮喘病位在肺,無論正虛與邪實,均因使肺受累而發病。正如清代李中梓所云「哮即痰喘之久而常發者,因內有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉阻氣道,搏擊有聲,發為哮證。」由於在套用激素治療過程中,患者表現各異,因此,理肺法的運用,也當酌情用藥。大致可分為清宣(藥如銀花、連翹、桔梗)、溫宣(藥如麻黃、杏仁、荊芥)、清降(藥如黃芩、杷葉、桑皮)、溫降(藥如旋覆花、蘇子、白前)、益肺氣(藥如黃芪、黨參)、滋肺陰(藥如沙參、麥冬)、斂肺(藥如五味子、烏梅)等。治療激素依賴哮喘,目的是要擺脫激素,全身調理更為重要,但理肺法亦不能忽視。
總之,解決哮喘激素依賴問題,既要辨病論治,更要辨證論治,不僅要注重巨集觀辨證,更要加入微觀辨證,視患者所表現的證候、體征,結合化驗等多項指標而立法、處方、用藥。雖有補腎、調肝、健脾、理肺之側重,但總以助肺宣降,而使激素撤離、哮喘治癒為目的。上述經驗之談,僅供同道參考。

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