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仲景通竅祛邪法探究

竅，孔也，洞也。中醫所指的竅，泛指體內通達外界的門戶。邪氣襲人，多從竅入，《靈樞·口問》早有邪走空竅之說。如風寒之邪多從毛竅而入，溫邪病毒多從口鼻而入，馨飪之邪必從口入，淋病等病之邪毒常從前陰而入。邪從竅入，亦可從竅出，仲景常借諸竅而作為祛邪外出之途逕，稱通竅祛邪法。《溫疫論·標本》謂：「諸竅乃人生之互莆也，邪自竅而入，未有不由竅而出」。臨床實踐證明，無論邪從竅入或邪自內生，均可據情通竅逐之，如水飲、痰濁、瘀血均可以通竅法祛之體外。可見通竅祛邪法在治療學上的地位。
1.開竅達邪治病一絕
在生理情況下，鼻竅、汗孔、前後二陰等孔竅是機體新陳代謝的產物得以排出的重要途逕。在病理過程中，由於邪氣阻滯或臟腑功能失調，常致這些排濁通道閉塞不通或通而不暢。塞則邪聚為患，通則邪有外出之機。此時非開通邪路則邪不得出。如風寒襲人，因寒收引，致毛竅閉塞，衛陽鬱閉而無汗。汗竅不通，由此而入之寒邪無由排出，故須用麻桂等辛溫發散之品開通汗竅，達邪外出；裡實積滯腸道而便閉，用走而不守之大黃等開通後竅逐邪外出；瘀血內結致經脈不同而經閉，用抵擋湯開通邪路則瘀血自去；水濕停蓄，多致小便不利，後世有「治濕不利小便，非其治也」之說，利水諸方多有通溺之功。《靈樞·刺節真邪》云：「為開通，闢門戶，使邪得出，病乃已」。開通門戶，就是開闢邪路，施以汗吐下利諸法，使不通者通之，使通而不利者暢之，以利邪外出。金元四大家之一的張子和認為：「夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或自內而生，皆邪氣也，邪氣加諸身，速攻之可也，數去之可也。」而欲邪之速去，唯通竅最佳。故張氏最善用汗吐下三法，使邪出竅而病自解。
2．就近通竅祛邪一要
邪之襲人，可停留於不同部位，或在表，或在裡，或在經絡，或在臟腑。治療時，當辨病之所在選取與之最為相近的邪路逐之外出。《素問·陰陽應像大論》謂：「其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之於內」，又有「其在皮者，汗而發之」的論述，其實就是指治病當依據病所，就近祛邪。中醫就近通竅祛邪之法可謂多也，如風寒、風濕、水飲等邪氣在表者，均開發毛竅，使邪就近從汗而出；熱實、寒實、燥屎、瘀血等實邪之在腸者，均攻逐瀉下，使邪就近隨大便而出；宿食或風痰等邪在胸膈或胃脘者，則就近從口竅用吐祛邪；下焦濕熱則通前陰以滲利祛邪。有時病像在此而病位在彼，則須明辨之。如《金匱要略》「噦而腹滿」之症，其象雖表現在上，實系「病在下而氣溢於上」之故，病邪在下，前後二陰必有不利之部，故張仲景謂當「視其前後，知何部不利，利之則愈」，前後竅通，濁氣下瀉則滿消而噦止。此實就近通竅祛邪之例。就近祛邪，藥物易達病所，病邪易被逐出，可謂取其捷徑，不走彎道。故吳鞠通《溫病條辨》謂：「凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之」。若忽視此一要則，常可能引邪深入，或致病邪瀰散，或徒傷正氣，諸多不良，不可不察。
3．多途開竅分道祛邪
邪氣襲人而致病，或一邪獨居，或數邪搏結，中醫常據證採用通利多竅，分道祛邪之法。此法能離散瓦解病邪，有利於病邪就近從多途或習慣通道排出。如水飲內聚致一身面目悉腫，此水濕之邪既不得外洩而為汗，亦不得下行而為溺，治用越婢加術湯。以越婢湯發汗行水，令在表之水濕從汗竅而出，加術則使在裡在下之水濕順流從尿道而出，此分一邪從上下兩途而出之法。若數邪搏結而致病，更宜分化瓦解之，使之分途而出。如水飲與糟粕搏結於腸，致「腹滿，口舌乾燥」等症，治用己椒藶黃丸。方中防己、椒目辛宣苦洩，導水從前陰而出，葶藶、大黃攻堅決壅，逐水飲、糟粕從後陰而出；若熱結甚而「渴者」，則加芒硝以加重通後陰之力，使水邪、燥結前後分消而出。其他如大黃甘遂湯以大黃攻蓄血於後陰，甘遂逐蓄血於前竅使互結於產婦血室之水、血邪氣得以分流排出；大陷胸湯、丸以硝黃配甘遂、葶藶，令因於水熱互結之結胸證邪出於前後二陰；木防己去石膏加茯苓芒硝湯治虛實錯雜之支飲重證，以防己、桂枝行水飲、散結氣走皮膚毛竅，茯苓、芒硝化堅結通利前後陰竅，則水邪結實未有不去者。又如濕熱搏結，傷及血分，泛溢肌膚所致之黃疸，張仲景投茵陳蒿湯、梔子大黃湯或大黃硝石湯，分別以茵陳、梔子配大黃，梔子、豆豉配大黃、枳實，梔子、黃柏配硝黃，諸方功用雖有異，但逐濕熱之邪從二便而出之旨則一。分流祛邪，猶於禹之治水，挫河開渠，分流洩壅，有利於使病邪從多途逕排出體外。
4．因勢開竅 促邪外消
在疾病的發展過程中，有時機體本身有抗邪外出之勢，中醫常針對機體反映出的有利於機體祛邪愈病的生理或病理反應，而採用「助其一臂之力」的方法，順其勢以通竅利導之。
欲吐則開其上竅催吐。嘔吐一證，以常法而論，當降逆止嘔。但若病人不但「食入即吐」而且「心中溫溫欲吐」（《傷寒論》324條），欲吐者，是病邪在上，正氣有祛邪上出之勢，仲景主張順其病勢，開上竅以催吐，使胸中實邪從吐而出。又如癰膿致吐，是機體生理祛邪反應，故雖屬吐家，亦吐而出之，不可見吐止吐，令膿從吐出，吐則膿盡，膿去吐止。他如瘧疾趨表，或宿食在上，或酒疸心中熱而又泛惡欲吐的，亦為正氣祛邪外出之象，當利用機體抗邪外出之勢，助吐使邪從吐出。
欲利者開下竅洩邪。如留飲病見「欲之利，利反快，雖利，心下續堅滿」之證，究其病機，「此為留飲欲去故也」，而去者雖去，續者自續，故雖利而心下堅滿如故，仲景據其有欲去之勢，用通達水道之甘遂半夏湯乘其勢而利導之。此外，大便下血因於瘀血者（《傷寒論》239條），仲景據其瘀血有下趨之勢，不見血止血，反以活血攻下之抵當湯治之；新產之婦，惡露內阻而見腹痛下血，用枳實芍葯散而不愈者，用下瘀血湯治療，令「新（瘀）血下如豚肝」，經水不利之症亦可以此法攻之，乃據其病證而「通幽開積之治也」。
宿食、燥屎停積下焦，且有下利趨勢者，方治亦助其從下竅排出。如下利見脈或「三部皆平」，或「遲而滑」，或滑，見證或心腹堅硬而滿，或譫語，究其病機，下利為標，實熱、宿食、濕熱為本，而內聚之實邪有下趨之勢，仲景以通因通用之法治之，實因勢開竅導邪之法也。
5．借竅立法 假道逐邪
假道逐邪乃通竅祛邪之變法。指病邪在此，卻借用彼處之竅逐邪外出。常用有以下幾種情況：
因近借竅 根據病邪所在部位，當別無邪道或他道不便逐邪時，可就近借導逐之。如桔梗湯或桔梗白散治肺癰，服後均「吐膿血」，是將肺中熱毒、膿血借口竅排出之法。因消化道或呼吸道均通過咽部，用桔梗、巴豆等宣肺逐邪之品使肺中膿毒上升，當經由氣管並刺激咽部時，則引起嘔吐，從而達肺中病邪借口竅排出的目的。若果令膿血從鼻中排出，不僅加重病人痛苦，且易增加病人的恐懼心理，故《千金》葦莖湯之治肺癰膿成，全方以活血排膿為用，其中並無一味催吐藥物，但仲景有意識加重藥量，（再服）以引起嘔吐，使肺中膿毒借口竅排出。
而臨床最常見者，莫過於前後二陰互借。如濕阻氣滯，蘊郁腸道所致之下利氣，仲景主張「當利其小便」。利尿可分離腸中濕邪，濕去氣利則瀉利可止，此喻嘉言所謂「急開之河」之法。後世水走腸間而洩瀉不止，常用利小便法分消治之，實源於此。正如《溫病條辨》所說：「通前陰所以守後陰也。太陽不開則陽明不合，開太陽正所以守陽明也」。至於肛腸病變而致小便滯澀，通利大便可使癃閉緩解；小便不利而尿毒內積者，常通過腸道給藥而行「透析」，無不屬就近借道逐邪之法。
順勢借竅 根據病證所反映的機體抗邪之勢，借用適當的竅道亦可逐邪外出。如感受疫毒所致的陰陽毒，是一種急傳染斑疹類疾病，仲景用清熱散瘀之升麻鱉甲湯治療，但恐邪無出路，便據其邪毒在肌膚，且出斑本身即有透毒之勢，順其勢而透其邪，以「再服，取汗」的方法，令邪毒借汗竅排出體外。亦可逆勢借道，如「食已即吐」之證，乃「諸逆衝上，皆屬於火」之理。胃熱上行，病勢向上，似當以吐治之，但「吐而不已，有升無降，則當逆而折之，引令下行」（王肯堂語）。仲景用大黃甘草湯治療，意在借通利後竅以引胃熱外出。下竅一通，熱勢被折，其吐自止。此正所謂「欲引南熏，先開北鋪」之意。李東垣受示於此而創通幽湯，實逆勢借道逐邪之例也。
表裡借竅 根據臟腑之間的表裡關係，將髒邪逐之由所合之腑排出，亦為常用之法。如水漬於肺而致的「咳家」或「支飲家」，因肺合大腸，肺中之邪常可通利大腸而治，故用十棗湯攻下逐水，「平旦溫服之」，須「得快下」病邪方去，此上病下取，借道逐邪。正如王孟英《溫熱經緯》所說：「移其邪由腑出，正是病去之路」。唐容川《金匱要略淺注補正》亦云：「《內經》曰五臟各有所合——病在髒者，當隨其所合之腑而攻治耳」。心合小腸，心火旺盛之侯，常假通利小便之法，使火熱隨溺而出；腎合膀胱，下焦濕熱，用通利膀胱之藥，則濕熱可除。
總之，通竅祛邪法，是利用藥物等手段開通機體與外界的通道，以逐邪從竅而出的方法。該法合乎生理，順乎病勢，易中病所，祛邪有道，是臨床切實可行的常用之法。進一步研究該法，將對用仲景學說指導臨床，提高療效大有裨益。