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通利療法在溫熱病中的套用

溫熱病是多種熱病的總稱，內含許多急傳統熱病，也內含了具有衛、氣、營、血見症，而又不屬於急傳染病的感染疾病，如敗血症等。張仲景對傳染熱病，提出汗、清、吐、下4種排泄毒素的療法；劉河間對熱病初起主張採用辛涼法以表裡雙解；張子和認為下藥用之得當，可以起到補藥的作用；明代吳又可指出：「瘟疫以祛邪為急，逐邪不拘結糞。」戴北山說：「時疫不論表邪罷與不罷，但見裡證即下。」所謂「溫病下不嫌早」之說，即由此而來，這對後世醫家治療溫病具有重要的指導意義。
一、通利療法在溫熱病中的作用和套用原則
溫熱病套用通利療法，主要目的是逐邪熱，下燥屎、除積滯還在其次。吳又可說：「應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下而誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪，而非為結糞設也。如必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之過也。況多有結糞失下，但蒸作極臭如敗醬，或如藕泥，臨死不結者，但得穢惡一去，邪毒從此而消，證脈從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉?!要知因邪熱致燥結，非燥結而致邪熱也……。總之，邪為本，熱為標，結糞為標中之標。能早去其邪，何患燥結乎?」對溫熱病用通利療法的重要和必要說得如此曉暢！但也不能妄用、濫用，不僅要下得其時，還要下得其法，根據緩急、虛實斟酌適度，才能發揮其特有的作用。
溫邪在氣分不從外解，必致裡結陽明，邪熱蘊結，最易化燥傷陰，所以及早套用通利法，最為合拍。通下豈止奪實，更重在存陰保津。柳寶治說：「胃為五臟六腑之海，位齊中土，最善容納，邪熱入胃，則不復它傳，故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。」充分說明通利療法在溫熱病治療上佔有重要的位置。
通利療法可迅速排泄邪熱毒素，這是清熱祛邪的一個重要途徑。無論邪之在氣在營，或表裡之間，只要體氣壯實，或無脾虛溏洩之象，或有可下之症，或熱極生風，躁狂痙厥者，均可通下逐穢，洩熱解毒，選用承氣、升降散之類，或於辨證論治方中加用芒硝、大黃，這就不是揚湯止沸，而是釜底抽薪。既能洩無形之邪熱，又能除有形之穢滯，一舉兩得，誠治本之道。但純屬衛分表證，惡寒較著而熱勢不甚者，或年老體弱、孕婦或婦女經期，則宜慎用。
二、套用舉例
1.乙腦
乙腦起病急驟，傳變迅速，衛分症狀，殊難覺察，就診時多見氣營相兼，或氣血兩燔之候。只要沒有明顯的表證，而溫邪已漸入裡，出現高熱神昏，躁狂風動，或有腹滿便結者，均宜採用通利法「急下存陰」，使邪有出路，這是直接關係到預後好壞的關鍵。使用通利法的目的在於驅逐熱邪，儲存陰液，故並非必用於便秘者，但有熱極似火或熱盛動風證候即可套用，下後往往體溫漸退，抽搐減輕，神志轉清，後遺症亦少。這種防微杜漸、先發制病的治法，可以縮短療程，防止腦水腫、腦疝的形成。例如腦水腫形成前，早期可見到球結膜輕度水腫，舌脹大，立即服用降利湯，可防止其出現。姜春華教授提出「裁斷、扭轉」的論點，名醫嚴蒼山氏提出治溫三護法(護腦、護津、護腸)，主張「在衛兼清氣，在氣須顧涼血，以杜傳變為上工」，證之臨床實踐，大部分溫病是可以杜絕其傳變，終止發展而轉向痊癒的。
陳某，男，8歲。患乙腦入院已旬日，高熱昏迷，項強驚厥，譫妄搐搦，近4日來加劇，腑垢一週末行，腹硬滿，蒸蒸但頭汗出，苔微黃而厚膩，脈沉實而數。暑邪挾濕與食滯互結，蘊蒸陽明胃腑，熏灼心包而神昏竅閉。亟當通洩邪熱積滯，佐以化濕辟穢，平肝熄風，以冀腑通滯洩，熱挫竅開。處方：生大黃9g(後下)，芒硝6g(另沖)，炙全蠍1．5g(研吞)，鉤籐(後下)、青蒿各15g，葛根、殭蠶、佩蘭、石菖蒲各9g，甘草3g。2劑，1日分4次服完。翌晨腑通，排臭穢焦黃宿垢4次，神志漸清，諸症悉減。原方減芒硝、大黃續進，以靖余氛。3日後病情穩定，自動出院。病人原已服大劑白虎湯及注射抗驚厥、解熱等藥，病情日劇，嗣後予以通利為主之劑，通利排毒，使邪有出路。此例神昏系陽明熱盛所致，蓋胃絡通心故也。病在氣而不在營，應予鑒別。
在乙腦極期，往往出現痰濁阻塞氣機，蒙蔽心竅，高熱稽纏，神昏驚厥，痰鳴如嘶，舌苔厚膩，便秘或便通而不洩瀉者，均可使用奪痰定驚散：炙全蠍30只，巴豆霜0.45g，牛黃0.6g，硼砂1.5g，雄黃2g，膽星6g，川貝、天竺黃各3g，麝香0.3g（後下）。共研極細末，瓶裝密儲備用。藥後往往一瀉而解，痰消神清，熱亦下挫。
2.正、副傷寒
正、副傷寒隸於濕溫範疇。由於吳鞠通有「濕溫……下之則洞洩」之說，後世有人認為用通利劑有促使腸出血之弊，因此能否運用通利長期以來爭鳴不休。通過複習文獻和臨床實踐，我完全同意「正、副傷寒不僅能下，而且應以下法為主」的見解。正、副傷寒主要是感受溫邪而起，多挾食、挾濕，所以應及時疏通積滯、清洩解毒，使溫邪不內傳陽明，蘊蒸化火，下逼腸絡，防止或減少腸出血，縮短療程。因此，通利法是直達邪熱巢穴、追逐邪熱外洩的積極療法，而且要「急早涼下」，不要等待舌苔轉黃，才敢議下。當然，正、副傷寒要「輕法頻下」，不可過於猛峻，湯劑用大黃一般在6～15g之間，芒硝在6～12g之間，用涼膈散在30～45g之間。一般連用3天，以後視體質強弱、邪熱盛衰，連日或間日套用。我用聶氏以楊栗山《寒溫條辨》之「升降散」(生大黃、殭蠶、蟬衣、薑黃)為主而制訂的「表裡和解丹」和「葛苦三黃丹」治療正、副傷寒和流感等溫熱病，收效較著，療程多在3～10天之間，劑量小，服用方便，無任何副作用。
表裡和解丹：適用於正、副傷寒及流感等溫熱病初起而見有表裡證者，或病起已三五日，尚有表證存在者。可疏表洩熱，清腸解毒，表裡雙解，縮短療程。服後常一瀉而脈靜身涼，或顯見頓挫，續服2～4次可痤。除正氣虧虛或脾虛便溏，或發熱極輕，惡寒較甚者外，成人、小兒均可服之。藥物組成：生大黃135g，炙殭蠶45g，蟬衣、甘草各30g，皂角、廣薑黃、烏梅炭各15g，滑石180g。上藥研極細末，以鮮藿香汁、鮮薄荷汁各30g，鮮蘿蔔汁240g，泛丸如綠豆大。成人每服4～6g，婦女或體弱者酌減；小兒10歲左右服2.0～2.3g，6～8歲者服1.2～1.5g，2～5歲服0.5～0.75g。每日1次，大便未瀉者可續服1次，連服1～3日，熱退即勿再服。
葛苦三黃丹：濕溫等溫熱病，服上方3日，熱勢未挫者，可續服本丸，這是通利洩邪與清熱解毒、燥濕化濁並用之劑，一般連服5～10日多能奏效。藥物組成：飛滑石600g，生大黃90g，蟬衣15g，研為細末；另用苦參150g，葛根、黃芩各90g，天花粉、茵陳、青蒿各60g，黃連、甘草、白蔻仁各30g，蟬衣、薑黃、川郁金、蒼朮各15g，煎取濃藥湯；再以鮮荷葉、鮮藿香各150g，鮮蘇葉180g，鮮茅根240g，生蘿蔔子60g，研磨後用以上藥湯絞汁2次，並加鮮蘿蔔90g，製成藥湯汁。將藥湯汁拌入上3味藥末泛丸，濕重6g（無鮮藥時用干藥半量，研細，用放涼後的藥湯泡透搾汁，搾後須加涼開水再搾一次，以免藥湯損失）。每服2粒，每日1次，體弱或兒童酌減，雖有溏洩，盡可服之。服後一般每日微瀉1～2次，熱勢漸減而愈。
3.肺炎
肺炎之運用下法，主要是在辨證論治的方藥裡加用大黃，古人有「病在髒，治其腑」之說，腸腑疏通，上焦壅遏之邪熱、痰濁自有出路。大黃具有清熱化濕及瀉血分實熱功用，現代藥理研究證明大黃可緩下、健脾、利膽，還有較強的抗菌作用，對流感病毒亦有抑製作用，故以大黃治療麻疹肺炎是值得重視和研究的，對病毒肺炎亦有一定的療效，這充分證明了通利療法的卓越效能。通過實踐，個人也有同樣的體會：大黃的清熱瀉火、解毒抗菌作用，殊為顯著，只要用之得當，沒有任何副作用。
4.菌痢
痢疾初起，因宿有積滯，裡熱較甚，前人早有「痢無止法」、「痢疾當頭瀉」之說，通利療法對痢疾初起最為適用。個人常用以生、熟大黃為主藥的「痢瀉散」治療痢疾及洩瀉，服用方便，價格低廉，奏效顯著，可以推廣套用。
痢瀉散：生、熟大黃(炒)各30g，蒼朮(米泔水浸)90g，杏仁(去皮尖與油)、羌活(炒)各60g，川烏(去皮，麵包煨透)、甘草(炒)45g。上藥共研極細末，瓶貯備用。赤白痢疾每服3～4g，赤痢宜用燈心草1尺煎湯調服，白痢宜用生薑3片煎湯調服，赤白兼見者用燈心草、生薑煎湯調服。洩瀉每服2g，以米湯調服。兒童劑量減半，4歲以下者用1/4量，幼兒再減，每日2次。本方有瀉熱通滯、健脾燥濕、溫裡散寒、止痛安中之功，對菌痢及急、慢洩瀉，均有顯效，主要用於實熱型瀉痢，但虛寒型體質不太虛弱者，亦可套用。惟疫毒痢必須配合清腸解毒之品，或中西醫結合始妥，久痢下稀淡血水者忌用。
以上略舉四種溫熱病套用通利療法的療效，說明通利療法在溫熱病治療中的重要作用。當然，通利療法也不是萬能療法，我們還要掌握辨證論治的原則，適時恰當地使用。